Corticoides en Cirugía cardiaca, disminuyen morbilidad / Meta-analisis 2011

Basados en  la hipotesis que la cirugía cardiaca y la circulación extracorpórea generan una respuesta inflamatoria importante que puede generar un aumento en la morbilidad postquirúrgica los doctores de la división de cirugía cardiaca, el departamento de emergencias y trasplante de órganos de la Universidad en Bari en conjunto con los médicos del departamento de Anestesia del Hospital S. Giovanni Battista-Molinette en Torino (Italia), realizaron un meta-análisis al respecto con los ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego encontrados en Pubmed y Cochrane desde 1966 hasta Enero de 2009 sobre este tema.

Un total de 31 estudios fueron aptos para el análisis con un total de pacientes de 1974. Encontraron que la profilaxis con esteroides en cirugía cardiaca generaron un efecto preventivo para fibrilación auricular postquirúrgica (odds ratio  0.56; intervalo de confianza [CI] 0.44-0.72, p < 0.0001), reducción en el sangrado postquirúrgico (diferencia promedio 204.2 mL; CI desde 287.4 a 121 mL; p< 0.0001), reducción del tiempo de hospitalización en cuidado intensivo (diferencia promedio 6.6 horas; CI desde 10.5 a 2.7 horas, p 0.0007) y disminución en la estancia hospitalaria (diferencia promedio 0.8 dias; CI desde 1.4 a 0.2 dias, p 0.01).

No se encontró un efecto en la mortalidad postquirúrgica, la duración de la ventilación mecánica en la reexploracion por sangrado y muy importante en la incidencia de infecciones.

Para leer el artículo completo publicado en Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (febrero), 2011 hacer click en la grafica.

Meta-análisis sobre levosimendan en Cirugía cardiaca

En febrero de 2010 fue publicado en el Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia un meta-análisis con los estudios sobre levosimendan en cirugía cardiaca publicados en BioMedCentral y PubMed hasta Enero de 2009 sin límites de lenguaje.

En este meta-análisis mezclan pacientes en los cuales administraron el levosimendan antes, durante y después de la cirugía, estudios donde aplican únicamente bolos entre 12 y 24 mcg/k, bolos mas infusión o infusiones únicamente que oscilan entre 0.1 – 0.2 mcg/k/min.

Para la realización del meta-análisis encontraron 181 citaciones en las bases de datos, 168 fueron excluidos por irrelevantes y finalmente después del análisis fueron incluidos 10 ensayos aleatorizados para la revisión sistemática.

Como conclusión refieren que el uso de Levosimendan en cirugía cardiaca está asociado con una importante reducción en la mortalidad post-operatoria.

Para leer el artículo completo hacer click en la grafica.

Referencia completa: Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 1 (February), 2010: pp 51-57

Esmolol en cirugía cardiaca tiene un efecto positivo en la recuperación

  

Recientemente en la revista “Journal of Cardiothoracic Surgery” publicaron online un estudio aleatorizado con 60 pacientes que requirieron cambio de válvula mitral realizado en China (Universidad medica de Nanjing) donde  los aleatorizaron a recibir esmolol 1mg/kg previo a la remoción de la pinza aortica Vs solución salina. Encontraron que los pacientes con betabloqueadores presentaron un efecto positivo en la recuperación de las arritmias ventriculares.

El uso del Esmolol no incremento la necesidad de marcapasos posterior,  mantiene el suministro de oxígeno del miocardio y un mejor balance del consumo sin prolongar el tiempo de circulación extracorporea. Por el  contrario, el  tratamiento con Esmolol antes de retirar la pinza aórtica disminuyó el tiempo de circulación extracorporea.

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El uso de estatinas en Sepsis – Mejora la disfunción orgánica múltiple?

Hasta ahora las estatinas han mostrado mayores ventajas que desventajas en sepsis; además de los efectos ampliamente conocidos con respecto al riesgo cardiovascular en otro tipo de pacientes. En sepsis se ha considerado el beneficio con respecto a su efecto pleiotropico (anti-inflamatorio, modulador inmunológico y antioxidante).

Recientemente los doctores Janda S, Young A y colaboradores publicaron en Journal of critical care (2010) una revisión sistemática y metaanalisis donde incluyen 20 estudios, encontraron que las estatinas podían tener un impacto positivo en el desenlace de los pacientes con infección o con sepsis.

Este estudio del Dr Dessap, es aceptado para publicación en Critical care hace 1 mes con el título: Effects of discontinuing or continuing ongoing statin therapy in severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study.

Realizan una comparación de manera retrospectiva observando el comportamiento de la disfunción orgánica a 14 días en los pacientes que fueron sometidos a terapia con estatinas de manera continua y en los que se suspendió, encuentran que no hay cambios con respecto a la disfunción orgánica entre los grupos y hacen referencia a la presencia de niveles altos de estatina a nivel plasmático en los pacientes que la recibieron de manera continua que deberían generar una mayor precaución.

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Sedación en pacientes neurocriticos – Se benefician? Cual sedante escoger?

En la Edición de Agosto de la revista Minerva Anestesiológica fue publicada una revisión de tema interesante publicado por el grupo de anestesia y Neurointensivos del Hospital San Raffaele en Milan, Italia. En este articulo nos aproximan a un uso racional de la sedación en este tipo de pacientes revisando los efectos específicos favorables a nivel cerebral así como los efectos a nivel general, Realizan una descripción de los principales efectos secundarios con el pretexto de que si los conocemos realizaremos una administración más segura.

En esta revisión realizan también una aproximación sobre las propiedades farmacológicas para poder realizar una adecuada selección del sedante y por ultimo sugieren un algoritmo de manejo con respecto a cual sedante utilizar así como cuando cambiarlo.

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Hipertensión crónica en Embarazo

Esta semana fue publicado en el New England Journal un caso clínico en el que se aborda de manera completa el tema de la hipertensión crónica en el embarazo, fue escrito por los doctores Ellen W. Seely y Jeffrey Ecker de la escuela médica de Hardvard en Boston. Ellos describen desde la epidemiologia, la monitoria para preeclampsia, las opciones de manejo y tratamiento con la evidencia disponible para los diferentes antihipertensivos orales al igual que la dosis (Aprovecho para hacer énfasis en la dosis de nifedipino de larga acción….30 a 120mg una vez al dia), las metas de presión arterial en el embarazo así como la implicación de la enfermedad en la sobrevida fetal.

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Revision guias americanas de micosis invasivas 2011

Se encuentra ya disponible la mas reciente revision (Agosto 2011) acerca de las Guias americanas para el manejo de las micosis invasivas con enfasis en el rol que pueden jugar los azoles en su tratamiento. Tema de vital importancia para el manejo de nuestros pacientes críticos.  

Esta exelente revisión es publicada en la revista Current Opinion in Infectious Diseases volumen 24 de Agosto 2011 y es realizada por el doctor  Peter G. Pappas de la Universidad de Alabama USA. En ella nos hablan del uso racional de los azoles en los diferentes escenarios clinicos posibles: Candidiasis invasiva, Aspergilosis invasiva, Cryptococosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis,  Blastomycosis y Eporotrichosis invasivas.

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Criterios de Ingreso a UCI Obstetrica

Publicamos nuevamente en el Blog los criterios de ingreso a la unidad de cuidado critico obstetrica ya que se encontraba bloqueado su ingreso previamente. 

Esta entrada presenta una revision completa de la literatura realizada por nuestro grupo (Cuidado intensivo obstetrico y medicina materno fetal de la Clinica Colsubsidio Orquideas en Bogota Colombia) y publicada en la Revista Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 

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A pesar de los avances en la atención obstétrica durante el siglo pasado y lo corrido del presente, la morbilidad y la mortalidad materna siguen siendo muy importantes en el embarazo y el puerperio. En esta etapa la necesidad de atención en unidades de cuidado intermedio o de cuidado intensivo no está bien definida en el mundo. 


Evaluaciones en varios países han intentado validar la utilidad de las escalas de severidad para objetivizar el ingreso de las pacientes obstétricas críticamente enfermas a la unidad de cuidado intensivo sin encontrar una concordancia satisfactoria, además no existe un claro concepto que estandarice los criterios de ingreso a la unidad acorde con las políticas de la organización  mundial de la salud para disminuir la mortalidad materna. 


 Por estas razones, decidimos realizar una revisión de la literatura existente en este tópico para en base a ésta, estandarizar los criterios para el ingreso a la unidad de cuidado crítico obstétrico, incluyendo la unidad de cuidado intermedio y la unidad de cuidado intensivo.


Autores:


Felipe Navas Martínez(1); Massimo Pareja Triboni(1); Rafael Meza Matallana(2); Saulo Molina Giraldo(3); Julia Herrera Díaz(4)



(1) Médico especialista en medicina crítica y cuidado intensivo. Universidad de la Sabana, Unidad de Cuidado Crítico Obstétrico, Clínica Colsubsidio Orquídeas, Unidad de Cuidado Intensivo,
Fundación Clínica Abood Shaio. Bogotá, Colombia. 


(2) Médico residente en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de la Sabana, Unidad de cuidado intensivo, Fundación Clínica Abood Shaio. Bogotá, Colombia.


(3) Médico Ginecólogo, Subespecialista en intervención fetal y medicina materno fetal, Fetal Center of Saint Joseph’s Hospital
- Perinatal Medicine. Unidad de Medicina Materno Fetal y Fetoscopia, Clínica Colsubsidio Orquídeas. Bogotá, Colombia.


(4) Médico Pediatra con especialización en Derecho Médico Sanitario. Universidad del Rosario. Clínica Colsubsidio Orquídeas. Bogotá, Colombia. 

Monitoria neurológica dinámica en la Unidad de Cuidado Intensivo

En Critical care han publicado recientemente un interesante estudio donde los doctores Enrico Bosco y colaboradores de la Universidad de Padova Italia el cual en poco tiempo se ha convertido en uno de los 20 articulos mas leidos en ccforum.


En el articulo nos muestran su experiencia en la unidad neuroquirurgica de cuidado intensivo en el hospital de Treviso admitidos en estado de coma con diagnósticos de hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraparenquimatosa; el grupo concluye que la medición de potenciales evocados somatosensoriales en conjunto con el electroencefalograma continuo en la uci son el mejor ejemplo de monitoria neurológica dinámica y que facilitan la evaluación de las conductas realizadas para así disminuir la presencia de lesiones secundarias.

Para leer el pdf provisional del artículo publicado en ccforum 

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Nutrición parenteral temprana en UCI, si o no?

En Junio 29 de 2011 fue publicado en New England Journal el articulo titulado: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults, escrito por Greet Van den Berghe y colaboradores.


En este artículo presentan los datos de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos y multicéntrico, realizado en Bélgica. La nutrición parenteral temprana como suplemento a la la nutrición enteral en pacientes adultos gravemente enfermos (EPaNIC) para evaluar los resultados entre los pacientes tratados con nutrición parenteral (NP) iniciada en los primeros 2 días después del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (directrices europeas) frente a 8 días después del ingreso (Directrices Norteamericanas).


Los pacientes tenían características iniciales similares, incluyendo la clasificación de APACHE II. Los pacientes de ambos grupos recibieron la nutrición enteral en el segundo día en la UCI a menos que se encontrara médicamente contraindicada y ambos grupos fueron tratados con un control glicémico estricto (80-110 mg / dL).


  Se aleatorizaron un total de 4.640 pacientes. Los niveles totales de calorías no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos para el día 15 del estudio. Ambos grupos tuvieron tasas similares de mortalidad en UCI y mortalidad hospitalaria a 90 días. Los pacientes en el grupo de nutrición parenteral temprana presentaron una mediana de estancia en la UCI que fue un día más corto (hazard ratio, 1,06; intervalo de confianza 95%, 1,00 a 1,13, p = 0,04), y una estancia promedio en el hospital dos días menos que el grupo de inicio tardío. En el grupo de inicio temprano se observo también menor grado de infecciones, menor duración de la ventilación mecánica y una menor duración de la terapia de reemplazo renal. Los costos en salud se vieron reducidos en este grupo en aproximadamente $ 1,600 USD por paciente. También se encontró que al final tenían niveles más altos de inflamación, según la evaluación de los niveles de proteína C-reactiva.

  En anteriores estudios observacionales se han demostrado mejores resultados para los pacientes críticamente enfermos que alcanzaron objetivos nutricionales tempranamente con nutrición parenteral.

En este estudio, el inicio temprano de la nutrición parenteral no fue benéfico en comparación con el inicio tardío.  Aunque los efectos de otras co-intervenciones (como la inmunonutrición) no fueron estudiados, los objetivos primarios y secundarios formulados indican que la nutrición parenteral temprana no fue beneficiosa, y que la adhesión a las directrices de Americanas que abogan por el inicio tardío de esta en pacientes de UCI, es probable más prudente.

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