jueves, 13 de agosto de 2015

Recomendaciones de las guías sobre Shock (choque) circulatorio y monitoria hemodinámica – “Task Force” de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo 2014


Las guías de consenso Europeo sobre choque circulatorio (Shock) y la monitoria hemodinámica bajo este escenario publicadas Online en Noviembre del 2014 en el Intensive care Medicine por los doctores Cecconi, De Backer, Antonelli, Mebazaa, Pisnski, Vincent entre otros marcan como es de esperarse después de tantos años varias diferencias con respecto a las ultimas Guías publicadas por Antonelli en el 2006.


A continuación realizaremos un breve resumen de los principales cambios, pero pueden encontrar las 44 recomendaciones al hacer Click al final del texto en la imagen del Journal para acceder al artículo.

  
En cuanto a la definición hacen claridad que a la insuficiencia circulatoria generalizada se le asocia un inadecuado uso de Oxigeno por parte de las células.
Con respecto a las metas de presión arterial cambia con respecto a las guías del 2006, en no dar un valor puntual para las condiciones de trauma cráneo encefálico o para choque hemorrágico y por el contrario recomiendan individualizar cada caso en particular. Recomiendan en los pacientes con choque séptico que muestren mejoría con cifras tensionales altas o con antecedente de hipertensión arterial crónica el manejo de cifras más altas que en el resto de pacientes y continúan como meta de reanimación inicial la presión arterial media de 65mmHg con nivel de evidencia 1C.

En lo que tiene que ver con la respuesta a fluidos ahora recomiendan la monitoria dinámica sobre la estática cuando pueda ser aplicable con grado de evidencia y recomendación 1B, recomiendan los retos de fluidos como una herramienta útil para la toma de decisiones con respecto a la reanimación hídrica excepto en los escenarios obvios de hipovolemia con evidencia 1C; pero que incluso en los pacientes que en teoría responderían a fluidos recomiendan ser cautelosos en la titulación de los fluidos, con mayor énfasis en los pacientes que tienen presiones de llenado altas o presencia de agua extravascular pulmonar.

Volveremos al catéter de arteria pulmonar ? Es lo que pareciera darnos a entender en algunas situaciones como complemento de la ecocardiografía dinámica durante casos particulares de choque severo y asociadas a condiciones como SDRA o Falla ventricular derecha. El nivel de evidencia continua siendo C sin embargo cambia con respecto al de las Guías del 2006.
Otro punto importante que es novedoso con respecto a las guías anteriores se basa en el análisis previo por cada usuario de las tecnologías de monitoria hemodinámica no invasiva en cuanto a su evidencia y estudios realizados en el escenario de Shock (Choque) por lo cual no generan recomendación Generalizada al respecto. Sobra adicionar la mayor recomendación sobre el uso dinámico del Ecocardiograma (Este examen normalmente realizado por los intensivistas dadas las condiciones en las cuales se realiza como son disponibilidad de tiempo del cardiólogo para la valoracion continua y dinamica asi como la diferencia en la adquisicion de las imagenes con respecto al examen tradicional). 


  


domingo, 9 de agosto de 2015

NUEVO NO ES SIEMPRE LO MEJOR? Controversia con los inhibidores directos de la trombina en cuanto a sus posibles complicaciones



Los Inhibidores directos de la trombina se han asociado a un aumento en el riesgo de Infarto de miocardio (Heart Attack) en múltiples ensayos clínicos, en esta entrada nuestro Blog MEDICRITICA haremos una introducción sobre este grupo de fármacos y posteriormente se hará mención al comentario en la Revista CHEST que inspiro esta Entrada.  

Los inhibidores directos de la trombina o Anti factor IIa (IDT) son fármacos usados comúnmente como alternativa para anticoagulación en los pacientes a cambio de Warfarina o el uso de Heparinas tanto en el ámbito profiláctico como en el terapéutico.

Actualmente se utilizan en el mundo por ejemplo el Dabigatran y  el Bivalirudin para la prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP) de origen venoso profundo en miembros inferiores o cardiaco en el caso del accidente cerebro vascular avalados por la FDA, así como con otros fármacos del mismo grupo se utilizan en la prevención de coágulos intracavitarios en pacientes con Fibrilación auricular para la prevención del Ictus.

En cuanto a los IDT inyectables o parenterales existe el Argatroban el cual puede ser utilizado como terapia “puente” en pacientes con uso crónico de Warfarina o trombocitopenia inducida por heparinas (HIT), en esta última patología también pueden ser usados el Argatroban, el Lepirudin o el Desirudin. (El Fondaparinux que no es de este grupo de medicamentos tiene aceptable  evidencia pero no tiene aprobación para esta patología aun).  

El Bivalirudin se utiliza en los eventos coronarios agudos previo a la Revascularización percutanea con implante de Stent, sin embargo en varios ensayos clínicos aumenta el riesgo de trombosis aguda del Stent. 


(Hacer click en las graficas a continuacion para visualizar los artículos)

Sin más preámbulo al dar Click sobre el grafico a continuación podrán acceder al comentario escrito en Enero de 2015 en la revista CHEST por Bruce L. Davidson con un interesante punto de vista.



 Adicionalmente en cuanto al Dabigatran en el 2014 su fabricante pago aproximadamente US$ 650 millones (Ver noticia) a causa de 4.000 demandas de pacientes que experimentaron sangrado dada la condición particular de no tener en el mercado un Antídoto conocido (Condición similar a la que ocurre con Rivaroxaban (Ver noticia).

Aunque en Junio de 2015 Un artículo publicado en el New England Journal mostro que el Anticuerpo Monoclonal idarucizumab Revierte los efectos en la Anticoagulación del Dabigatran. (Para leer el artículo hacer click en la imagen)


 



En Colombia y creeríamos que en el mundo el más usado de los inhibidores directos de la Trombina (IDT) posiblemente es el Dabigatran, el cual es comúnmente usado como alternativa oral a la Warfarina dadas las ventajas de no requerir monitoria y tener menor interacción con alimentos y medicamentos.

En conclusión:

Ante todo lo anterior y es una opinión personal de los editores; solo nos queda por decir que la prescripción de estos “nuevos” medicamentos para reemplazar la tradicional Warfarina o las heparinas, tiene que realizarse bajo condiciones muy particulares, posiblemente en pacientes Jóvenes sin factores de riesgo para enfermedad coronaria o en escenarios que parecen promisorios como en el HIT teniendo en cuenta la imposibilidad (Al menos en Colombia y Latinoamérica por ahora) de revertir de manera inmediata los efectos de la anticoagulación en caso de sangrado. Esto hasta que tengamos mayor evidencia para su uso más seguro y generalizado.