Revision guias americanas de micosis invasivas 2011

Se encuentra ya disponible la mas reciente revision (Agosto 2011) acerca de las Guias americanas para el manejo de las micosis invasivas con enfasis en el rol que pueden jugar los azoles en su tratamiento. Tema de vital importancia para el manejo de nuestros pacientes críticos.  

Esta exelente revisión es publicada en la revista Current Opinion in Infectious Diseases volumen 24 de Agosto 2011 y es realizada por el doctor  Peter G. Pappas de la Universidad de Alabama USA. En ella nos hablan del uso racional de los azoles en los diferentes escenarios clinicos posibles: Candidiasis invasiva, Aspergilosis invasiva, Cryptococosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis,  Blastomycosis y Eporotrichosis invasivas.

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Criterios de Ingreso a UCI Obstetrica

Publicamos nuevamente en el Blog los criterios de ingreso a la unidad de cuidado critico obstetrica ya que se encontraba bloqueado su ingreso previamente. 

Esta entrada presenta una revision completa de la literatura realizada por nuestro grupo (Cuidado intensivo obstetrico y medicina materno fetal de la Clinica Colsubsidio Orquideas en Bogota Colombia) y publicada en la Revista Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 

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A pesar de los avances en la atención obstétrica durante el siglo pasado y lo corrido del presente, la morbilidad y la mortalidad materna siguen siendo muy importantes en el embarazo y el puerperio. En esta etapa la necesidad de atención en unidades de cuidado intermedio o de cuidado intensivo no está bien definida en el mundo. 


Evaluaciones en varios países han intentado validar la utilidad de las escalas de severidad para objetivizar el ingreso de las pacientes obstétricas críticamente enfermas a la unidad de cuidado intensivo sin encontrar una concordancia satisfactoria, además no existe un claro concepto que estandarice los criterios de ingreso a la unidad acorde con las políticas de la organización  mundial de la salud para disminuir la mortalidad materna. 


 Por estas razones, decidimos realizar una revisión de la literatura existente en este tópico para en base a ésta, estandarizar los criterios para el ingreso a la unidad de cuidado crítico obstétrico, incluyendo la unidad de cuidado intermedio y la unidad de cuidado intensivo.


Autores:


Felipe Navas Martínez(1); Massimo Pareja Triboni(1); Rafael Meza Matallana(2); Saulo Molina Giraldo(3); Julia Herrera Díaz(4)



(1) Médico especialista en medicina crítica y cuidado intensivo. Universidad de la Sabana, Unidad de Cuidado Crítico Obstétrico, Clínica Colsubsidio Orquídeas, Unidad de Cuidado Intensivo,
Fundación Clínica Abood Shaio. Bogotá, Colombia. 


(2) Médico residente en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de la Sabana, Unidad de cuidado intensivo, Fundación Clínica Abood Shaio. Bogotá, Colombia.


(3) Médico Ginecólogo, Subespecialista en intervención fetal y medicina materno fetal, Fetal Center of Saint Joseph’s Hospital
- Perinatal Medicine. Unidad de Medicina Materno Fetal y Fetoscopia, Clínica Colsubsidio Orquídeas. Bogotá, Colombia.


(4) Médico Pediatra con especialización en Derecho Médico Sanitario. Universidad del Rosario. Clínica Colsubsidio Orquídeas. Bogotá, Colombia. 

Monitoria neurológica dinámica en la Unidad de Cuidado Intensivo

En Critical care han publicado recientemente un interesante estudio donde los doctores Enrico Bosco y colaboradores de la Universidad de Padova Italia el cual en poco tiempo se ha convertido en uno de los 20 articulos mas leidos en ccforum.


En el articulo nos muestran su experiencia en la unidad neuroquirurgica de cuidado intensivo en el hospital de Treviso admitidos en estado de coma con diagnósticos de hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraparenquimatosa; el grupo concluye que la medición de potenciales evocados somatosensoriales en conjunto con el electroencefalograma continuo en la uci son el mejor ejemplo de monitoria neurológica dinámica y que facilitan la evaluación de las conductas realizadas para así disminuir la presencia de lesiones secundarias.

Para leer el pdf provisional del artículo publicado en ccforum 

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Nutrición parenteral temprana en UCI, si o no?

En Junio 29 de 2011 fue publicado en New England Journal el articulo titulado: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults, escrito por Greet Van den Berghe y colaboradores.


En este artículo presentan los datos de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos y multicéntrico, realizado en Bélgica. La nutrición parenteral temprana como suplemento a la la nutrición enteral en pacientes adultos gravemente enfermos (EPaNIC) para evaluar los resultados entre los pacientes tratados con nutrición parenteral (NP) iniciada en los primeros 2 días después del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (directrices europeas) frente a 8 días después del ingreso (Directrices Norteamericanas).


Los pacientes tenían características iniciales similares, incluyendo la clasificación de APACHE II. Los pacientes de ambos grupos recibieron la nutrición enteral en el segundo día en la UCI a menos que se encontrara médicamente contraindicada y ambos grupos fueron tratados con un control glicémico estricto (80-110 mg / dL).


  Se aleatorizaron un total de 4.640 pacientes. Los niveles totales de calorías no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos para el día 15 del estudio. Ambos grupos tuvieron tasas similares de mortalidad en UCI y mortalidad hospitalaria a 90 días. Los pacientes en el grupo de nutrición parenteral temprana presentaron una mediana de estancia en la UCI que fue un día más corto (hazard ratio, 1,06; intervalo de confianza 95%, 1,00 a 1,13, p = 0,04), y una estancia promedio en el hospital dos días menos que el grupo de inicio tardío. En el grupo de inicio temprano se observo también menor grado de infecciones, menor duración de la ventilación mecánica y una menor duración de la terapia de reemplazo renal. Los costos en salud se vieron reducidos en este grupo en aproximadamente $ 1,600 USD por paciente. También se encontró que al final tenían niveles más altos de inflamación, según la evaluación de los niveles de proteína C-reactiva.

  En anteriores estudios observacionales se han demostrado mejores resultados para los pacientes críticamente enfermos que alcanzaron objetivos nutricionales tempranamente con nutrición parenteral.

En este estudio, el inicio temprano de la nutrición parenteral no fue benéfico en comparación con el inicio tardío.  Aunque los efectos de otras co-intervenciones (como la inmunonutrición) no fueron estudiados, los objetivos primarios y secundarios formulados indican que la nutrición parenteral temprana no fue beneficiosa, y que la adhesión a las directrices de Americanas que abogan por el inicio tardío de esta en pacientes de UCI, es probable más prudente.

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El enfoque del riesgo en la unidad de cuidado intensivo

Retomando la difusión de la información publicada por la revista Acta Colombiana de Cuidado Intensivo con el fin de dar mayor reconocimiento a lo que se realiza en Colombia ya está a disposición de todos  la edición de marzo 2011.

  A continuación una interesante editorial escrita por el Doctor Norton Pérez Gutiérrez que trata sobre el enfoque del riesgo en la unidad de cuidado intensivo

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Donadores de oxido nítrico en preeclampsia

En múltiples ocasiones nos vemos enfrentados en la unidad de cuidado crítico obstétrico a pacientes con preeclampsia severa lejos del término con alteraciones en el doppler útero-placentario en las cuales queremos continuar el embarazo y nos vemos limitados por una elevación o ausencia de flujo en las arterias uterinas.

Por lo anterior realizamos una búsqueda acerca del tema encontrando dos artículos interesantes en los que con el uso de nitroglicerina en parches y en otro con el uso de sildenafil se logro la disminución del índice de pulsatilidad, de resistencia y la relación sistólica/diastólica de la arteria uterina sin afectar el flujo sanguíneo de las arterias umbilical y cerebral media fetales.

Con lo anterior se abre una puerta hacia los donadores de oxido nítrico en la unidad de cuidado intensivo obstétrica ampliando las posibilidades de manejo en este tipo de pacientes cuando se encuentran con preeclampsia lejos del término.


El primer artículo fue publicado en la revista de obstetricia y ginecología Venezolana (Efecto del citrato de sildenafil sobre el flujo sanguíneo de las arterias uterina, umbilical y cerebral media fetal en preeclámpticas) y el segundo fue publicado en Clin Invest Ginecol Obstet. 2011;38:89-94. - vol.38 núm 03 pero a continuación se dirige al enlace del articulo "in press" dado a conocer al inicio de este año (Modificaciones el flujosanguíneo de las arterias uterina, umbilical y cerebral media fetal en preeclámpticas tratadas con parches de nitroglicerina).

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Estudio INTERSEPT , Uso de EPA y acido gamma-linoleico (GLA) en sepsis

Para los intensivistas como nosotros que utilizamos antioxidantes en estados tempranos de varias patologías en nuestra práctica diaria, recientemente fue publicado de manera preliminar el estudio INTERSEPT donde nos muestran los resultados de este estudio aleatorizado prospectivo, multicentrico y doble ciego.


Es un estudio interesante donde sugieren que el uso de EPA/GLA iniciados tempranamente en conjunto con la nutrición enteral en pacientes con estadios tempranos de sepsis contribuye a una progresión más lenta de la disfunción orgánica, en especial las disfunciones cardiovascular y respiratoria.

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Perfil microbiológico de la Infecciones en Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (EPISEPSIS Colombia)

En una de las ediciones de la revista Española Terapia Intensiva del 2011 fue publicado un artículo muy útil para nosotros en Colombia, un subestudio observacional realizado durante 6 meses en 10 unidades de cuidado intensivo ubicadas en 4 ciudades capitales del país.

A continuación compartimos el resumen del artículo,

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Resumen

Introducción y objetivo: 
En Colombia faltan datos fiables sobre el comportamiento de la sepsis. Se pretende determinar la prevalencia de los microorganismos en las principales infecciones tratadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de nuestro país.


Métodos:
Este es un subestudio de una cohorte prospectiva recolectada en 10 hospitales durante 6 meses. Los criterios de inclusión eran hospitalización en UCI y confirmación de una infección según las definiciones del CDC, considerando tres grupos (comunidad, hospital, UCI) según el sitio de adquisición de la infección.


Resultados:
Se incluyó en el análisis a 826 pacientes; el 51% contrajeron procesos infecciosos extrahospitalarios; el 5,33%, en el hospital y el 43,7%, en UCI. Los diagnósticos más frecuentes fueron neumonía (29,54%), infección intraabdominal (18,16%) e infección del tracto urinario (11,62%). El microorganismo más frecuente en las infecciones extrahospitalarias fue Escherichia coli —–pulmón (16,4%), peritoneo (57,7%), orina (55,5%) y sangre (22,4%)—–. En las adquiridas en UCI predomina también E. coli —–peritoneo (29,3%) y orina (52,9%)—–, excepto en pulmón y sangre, en los que fueron Staphylococcus aureus (32,4%) y Klebsiella pneumoniae (15,7%) los más prevalentes. Se tomaron cultivos a 655 pacientes, de los que el 40% recibió antibióticos antes de la toma, sin que esto afectara al porcentaje de positividad (p = 0,583).


Conclusiones:
La neumonía fue la infección más frecuente independientemente del sitio de adquisición. E. coli fue el patógeno más prevalente, excepto en las infecciones pulmonares adquiridas en UCI, donde lo fue S. aureus.

Autores:

F.J. Molinaa, ∗, C.A. Díaz b, L. Barrera c, G. De La Rosa d, R. Dennis e, C. Dueñas f, M. Granados g, D. Londoño h, G. Ortiz i, F. Rodríguez j y F. Jaimes k

Sedación o no en los pacientes críticos?

Acaba de ser aceptado y publicado un análisis post hoc de un ensayo aleatorizado publicado en los meses anteriores en Critical Care Medicine, en dicho estudio compararon la estrategia de no sedación vs sedación convencional, encontrando un aumento en los días libres de ventilación mecánica así como una disminución en los días de estancia en UCI así como de hospitalización

Estudios como estos hacen que nos cuestionemos si todos nuestros pacientes requieres de sedación como adyuvante en el manejo de su patología critica.

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Utilidad de la Saturacion venosa de Oxigeno (SVcO2)

En el 2009 fue publicada una revisión en la revista Anesthesiology con una revisión de la literatura acerca de la utilidad de la medición de la saturación venosa central de oxigeno, inician con un recuento de la fisiología de esta, continúan con la entrega y el consumo de oxigeno como determinantes de la saturación venosa, relación entre SVO2 y SVcO2, como se realiza la medición, su medida intermitente y continua, su utilidad en la cirugía cardiaca y no cardiaca así como su utilidad en trauma.

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